Estudio de 7 casos de huesos metatarsianos rudimentarios

Siete casos con fracturas abiertas del segundo (MT2) y el cuarto hueso metatarsiano (MT4) fueron revisados en la clínica del autor. Cinco casos presentaron fracturas de su extremidad posterior izquierda (EPI) y dos fracturas de su extremidad posterior derecha (EPD). Las fracturas afectaron al tercio proximal de los huesos metatarsianos en tres casos, el tercio medio en otros tres casos y el tercio distal en un único caso. Dos casos fueron tratados conservativamente (Casos 6 y 7). El tratamiento quirúrgico consistió en la extirpación de los fragmentos fracturados y del secuestro (Caso 4), así como curetage y eliminación de los tejidos infectados en el sitio de fractura. Estas heridas fueron suturadas por primera intención aunque presentaron un drenaje de 2-3 cm a nivel distal. Los resultados obtenidos en cuanto a la apariencia cosmética obtenida y su posterior retorno al trabajo fueron variables entre todos ellos. 
 

Los MT2 y MT4 (splint) son una parte importante e integral de las estructuras que confieren soporte y estabilidad a la extremidad posterior del équido al formar parte de las articulaciones del tarso. Las fracturas de los huesos metatarsianos rudimentarios (MTr) son relativamente comunes en los équidos y pueden ocurrir a lo largo de toda su longitud. Estas fracturas se clasifican, dependiendo de la zona/tercio del hueso que se vea afectada, en proximales, medias o distales, así mismo pueden ser abiertas o cerradas y simples o complicadas (Doran 1996). Las fracturas complicadas son aquellas que presentan las características de abiertas, conminuta y/o afectan a la articulación proximal.

Estas fracturas pueden producirse como consecuencia de traumatismos externos o internos. Las fracturas que se producen como consecuencia de un traumatismo interno ocurren de forma más frecuente en caballos de carreras, existiendo una relación muy estrecha entre ellas y la desmitis del ligamento suspensor , dicho proceso puede dar lugar a una fractura por fatiga al encontrase el ligamento aumentado de tamaño y empujar el tercio distal del MTr de manera abaxial durante la flexión del menudillo (Bowman and Fackelman 1982, Verschooten et al. 1984).

Los MTr son particularmente vulnerables a los traumatismos externos y no solo debido a su situación anatómica, especialmente el MT4, sino también a la pobre protección de tejidos blandos que presentan (Harrison et al. 1991). Estos traumatismos externos pueden producirse por interferencias con otras extremidades, impactos con objetosobstáculos o incluso tras recibir una patada por parte de otro équido, siendo esta la causa más frecuentemente encontrada (Doran 1996). En ocasiones, esta última da lugar a fracturas abiertas en las que se puede producir un secuestro de los fragmentos de fractura seguida por osteomielitis de la misma. Estas fracturas abiertas van a ocurrir de forma más frecuente en el MT4 como consecuencia de su localización anatómica más lateral y por ello más susceptible a sufrir un traumatismo externo-directo (Bowman et al. 1982, Stashak and Adams 2002). Las fracturas abiertas y deplazadas y que afectan al tercio proximal y/o medio del hueso metatarsiano requieren tratamiento quirúrgico. Peterson et al. (1987) sugirió que la extirpación de más de dos tercios del MTr resulta en un incremento de la tendencia a la luxación y rotación de la parte proximal restante, además ellos describieron técnicas de fijación interna con el fin de estabilizar dicho fragmento proximal. Sin embargo, en fracturas abiertas que presentan infección residual, ésta tiende a localizarse alrededor de los implantes, los cuales tienen que ser extraídos en algunos casos. Los implantes metálicos están solo recomendados si la fijación interna es necesaria para la estabilización del hueso (Harrison et al. 1991).
El tratamiento de las fracturas de los MTr ha requerido tradicionalmente reposo, extirpación o fijación interna de los fragmentos fracturados imponiendo el régimen más adecuado para cada caso dependiendo de su severidad y de su localización (Jenson et al. 2004).

Materiales y métodos

Siete caballos con fracturas abiertas de los MTr fueron examinados en nuestro hospital en un periodo de 2 años. Para cada caso se recopilaron datos referentes a la etiología, raza, sexo, edad, clínica y hallazgos radiográficos así como el régimen de tratamiento establecido (Tabla 1).

El MTr a operar fue posicionado en la mesa de operaciones en situación dorsal colocando al caballo en posición lateral recumbente derecha o izquierda.

Un torniquete se aplicó proximalmente a la zona afectada, preparando a continuación el sitio quirúrgico de manera aséptica. En el sitio de fractura, el periostio fue abordado y levantado.

Un osteotomo, fue posicionado en el borde axial entre el ligamento suspensor y el hueso metatarsiano con el fin de proteger el primero de cualquier daño que se pudiera producir durante la amputación quirúrgica del fragmento fracturado. El fragmento proximal restante
fue mejorado con un raspador óseo tras la extirpación de su porción distal. Especial cuidado se tomó para no dañar la arteria metatarsiana dorsal al operar en el MT4.
 

El seguimiento y resultado de los casos se obtuvo mediante comunicación directa con los propietarios, entrenadores o veterinarios referentes.

Discusión

Existe una relación dinámica entre los MTr, hueso metatarsiano III (MTIII) y las articulaciones del tarso. Esta íntima relación esta modulada por el ligamento interóseo (IL) (Peterson et al. 1987).

El IL consiste en una densa banda de tejido fibroso que conecta los dos tercios proximales de los MTr con el MTIII (Doran 1996). El IL actúa manteniendo la orientacion de los huesos MTr, contrarrestando así la tendencia que presentan de rotación (Peterson et al. 1987). Lesiones del IL se producen como consecuencia de tensiones aplicadas por movimientos independientes entre los MTr y el MTIII.

En la parte más distal de los MTr existe, ademas, un fuerte tejido-fascia que conecta estos con el aparato suspensor en el área de los huesos sesamoideos proximales y la fascia de la articulación del menudillo. Estudios in vitro han demostrado que durante la hiperextensión del menudillo estos ligamentos van a producir una tracción de la parte distal de los MTr que pueden resultar en fractura (Verschooten et al.1984). Estos hallazgos son consistentes con los trabajos realizados por Doran en1996 indicando que el 81% de los équidos de raza Standarbred y el 67% de los caballos Pura Sangre Inglés con fracturas de la porción distal del hueso MTr tienen asociada una desmitis del ligamento suspensor. Las fracturas por fatiga se postula que podrían ocurrir como consecuencia de un engrosado ligamento suspensor empujando el extremo más distal del MTr de manera abaxial durante la flexión del mendillo (Doran 1996).

La pérdida de parte del hueso MTr y de su conexión ligamentosa al MTIII resulta en un acortamiento funcional de la palanca y en un aumento de la tendencia a la luxación y rotación de la porción más proximal del hueso, lo cual podría llevar a una demitis del IL y a una enfermedad articular degenerativa en la articulación tarsometatarsiana debido a la inestabilidad articular creada en la misma (Peterson et al. 1987). Por ello se recomienda estabilizar el aspecto proximal del MTr en aquellas fracturas proximales en las que más de dos tercios distales del MTr necesiten ser amputados (Peterson et al. 1987).

Como excepción tenemos al MT4, el cual puede ser extirpado en su totalidad al tener una superficie articular pequeña con el cuarto hueso tarsiano y presentando con ello una transferencia mínima de peso a la misma (Baxter et al. 1992).

Ninguno de los casos mencionados en este estudio fue tratado usando fijación interna (criterio del cirujano/razones económicas).

El porcentaje de éxito usando placas para la fijación de fracturas es mayor que usando tornillos, al establecer de nuevo y en un modo mucho más eficaz la longitud de palanca del MTr, al necesitar con ello menos fuerza para resisitir las tensiones de avulsión y rotación producidas en el MTr proporcionando un soporte axial (Peterson et al. 1987). Las placas, en la mayoría de los casos, únicamente necesitan ser extraídas cuando se requiere que el animal rinda a un nivel máximo, o cuando existe una infección en la zona o cojera que sea debida al implante.

Los signos radiológicos de infección no se detectan hasta aproximadamente unos 7-14 días despues de que ocurra la lesión, presentándose normalmente como ligeras zonas radiolúcidas que suelen afectar en primer lugar al córtex (Butler et al. 2000).

El tratamiento quirúrgico de estas fracturas abiertas incluye normalmente irrigación, desbridamiento de la zona afectada, extirpación de los fragmentos fracturados y cerrado de la misma por primera intención. Aunque en el pasado el hecho de preservar el periostio fue recomendado, evidencias clínicas han documentado que está contraindicado al ser una tarea en la que se consume mucho tiempo y laboriosa (Caron et al. 1987).

El uso de drenajes así como la técnica final de cerrado van a variar entre los casos según el grado de infección y/o contaminación presentados por la herida/ lesión. Una vez realizada la cirugía se colocó un vendaje de protección de varias capas de con el fin de proteger la zona durante la recuperación del caballo.

Este tipo de vendaje de protección/ presión se mantuvo durante aproximadamente unas 2 semanas o hasta que la herida/sitio quirúgico había curado por completo. Los cambios de vendaje se realizaron en intervalos de 1-3 días dependiendo de las características presentadas por el sitio quirúrgico. Las suturas se quitaron en unos 10-14 días.

En los humanos uno de estos métodos son los que se suelen escoger a la hora de tratar estas fracturas abiertas una vez realizado el desbridamieto de la zona afectada:
 

1) Cerrado primario.
2) Cerrado retrasado.
3) Segunda intención.

En la mayoría de los casos, se realiza una sutura de la herida retrasada en el tiempo con un empaquetado de la misma. Los siguientes criterios se han de tener en cuenta antes de realizar un cerrado por primera intención de la herida (Bowman et al. 1982).
i) La fractura debe ser un evento aislado.
ii) El aporte vascular no ha de estar comprometido.
iii) La irrigación y desbridado de la herida tiene que eliminar el tejido necrótico e infectado, la cantidad de tejido eliminado ha de ser mínimo al igual que la contaminación inicial existente.
iv) El herida ha de cerrarse sin tensión.
v) No ha de existir espacio muerto residual tras la sutura de la herida. Bowman trató fracturas cerradas y conminuta de los MTr de una manera similar a la usada para las fracturas abiertas al considerar que el tejido desvitalizado predisponía a la infección. Algunas fracturas de MTr pueden curar con reposo y terapia local únicamente aunque la no-unión de las mismas y formaciones mayores de callo óseo son comunes, las cuales podrían dañar el ligamento suspensor y producir cojeras (Bowman et al. 1982).

La mayor complicación observada tras la amputación de los dos tercios distales del MTr es la marcada proliferación del periostio en el sitio de ostectomía, la cual puede igualmente afectar al ligamento suspensor y con ello aumentar el tiempo que tardaría el animal en volver al entrenamiento entre 3 y 9 meses (Richardson 1999). Algunos clínicos discutirían que la excision de la parte más distal del MTr en 90%  reduciría la probabilidad de la proliferación del
periostio. Ninguno de los casos expuestos sufrió de esta condición. En un estudio clínico la desmitis del ligamento suspensor estaba presente en un 70% de las fracturas del tercio distal de MTr, sin embargo la desmitis del suspensor puede ocurrir de manera primaria
o secundaria a una fractura de MTr (Verschooten et al.1984).

El pronóstico tras la amputación de fragmentos distales en una fractura de los MTr depende tanto del tamaño de los mismos como del MTr que se encuentra afectado. Algunos autores consideran innecesaria la cirugía para estas fracturas distales de MTr (Verschooten et al. 1984, Stashak et al. 2002).

El cultivo bacteriológico, tanto de la superficie como del tracto de la herida, así como la investigación del antibiótico de elección fueron realizados en la mayoría de los casos presentados en este estudio. Escherichia coli, Streptococcus spp. y Corynebacterium pyogenes fueron las bacterias más comunmente aisladas, esto es similar a los
resultados obtenidos por Doran en 1996. La mayoría de los casos en este estudio fueron sensibles a enrofloxacina y/o ceftiofur.

La infección de la zona afectada es una complicación añadida, por ello, en casos con mucha contaminación se aconseja un desbridamiento quirúrgico agresivo de la zona para evitar una posible osteomielitis. El injerto autólogo de hueso podría estar indicado en fracturas infectadas para disminuir el espacio muerto creado por el curetage y también con el fin de proveer células para osteoinducción, osteogénesis y osteoconducción (Peterson et al. 87). Sin embargo, el cirujano ha de ser cuidadoso a la hora de colocarlo y no hacerlo demasiado axial evitando así cualquier posibilidad de dañar al ligamento suspensor como consecuencia de una proliferación del periostio (Doran 1996).

La ostectomía segmental puede ser una alternativa para aquellas fracturas del cuerpo del MTr, de manera que únicamente se extirpa la porción afectada del hueso, siendo aparentemente menos invasiva que la amputación total de la porción distal del MTr (Jenson et al. 2004).

Aquellas heridas, presentadas sobre el MTr, que presentan una descarga de exudado persistente y que no terminan de curar, deben ser sometidas a un riguroso examen por parte del veterinario (Harrison et al. 1991). Esta condición fue presentada en el caso 4 como consecuencia de un secuestro.

Siete équidos presentando diferentes tipos de fracturas abiertas de los MTr han sido descritas (Tabla 1). La terapia quirúrgica fue escogida en 5 de ellos con el fin de reducir el tiempo de convalecencia, prevenir la formación de callo óseo y/o osteomielitis y mejorar el resultado cosmético. En el caso 3 la cirugía se realizó bajo sedación y anestesia local debido a razones económicas.

Todas ellas fueron fracturas abiertas y la mayoría presentaron al MT4 de la EPI. Aunque el grado de cojeras fue variable entre todas ellas, en el tiempo de admisión todos los propietarios comunicaron una cojera aguda con una marcada inflamación de los tejidos blandos de la zona inicialmente. Todas estas fracturas fueron resultado de un trauma externo. El tiempo de convalecencia fue de 3-4 meses para fracturas del tercio proximal y 2 meses para fracturas del tercio medio y distal. La mayoría de ellos tuvo un periodo de reposo en box de 4-6 semanas seguidas por 6 semanas de ejercicio controlado.

El tratamiento conservativo fue llevado a cabo cuando la fractura no estaba desplazada o cuando presentaba un buen callo óseo.

En un estudio anterior, 12 de 14 équidos con fracturas abiertas proximales y conminuta volvieron a su función atlética siguiendo un tratamiento conservativo (Walliser and Feige 1993). La formación de secuestro y callo óseo fueron tratados quirúrgicamente en el caso 4, el cual volvió a su uso original. Existe una mayor incidencia de secuestros en caballos jóvenes al ser estos más propensos a sufrir traumatismos (Clem et al. 1988).

Las fracturas proximales son las que presentaron un peor resultado en este estudio (tardaron más en curar y resultaron en cojeras residuales).

El diagnóstico de estas fracturas de los MTr requieren un examen clínico, radiográfico y ecográfico. Uno debe realizar un examen completo del paciente y buscar posibles lesión asociadas.

La vascularización y el pulso de la extremidad afectada han de ser evaluados para asegurar un buen aporte sanguíneo a la zona dañada y con ello asegurar la correcta curación de la lesión. Un examen radiográfico completo es fundamental para obtener un diagnóstico preciso y conocer así el tipo de fractura, posibles complicaciones (secuestro, infección, fracturas del MTIII) y llevar a cabo una monitorización de su curación. La investigación ecográfica de los tejidos afectados así como de las estructuras sinoviales implicadas han de realizarse también con extremo cuidado.

El pronóstico de las fracturas de MTr va a depender del tipo, tiempo y localización de la fractura y, por supuesto, de si existen afectadas otras estructuras sinoviales y/o tejidos blandos tales como tendones, ligamentos o el MTIII (Jackson et al. 2007).

Las fracturas cerradas y no desplazadas pueden normalmente ser tratadas mediante reposo y la administración de antinflamatorios no esteroideos así como aquellas fracturas que son cerradas, no desplazadas y que afectan al tercio distal de los MTr pueden responder también de igual manera a dicho tratamiento, sin embargo, estas fracturas van a necesitar más tiempo de convalecencia que si son manejadas quirúrgicamente.

El pronóstico para volver a una función atlética de caballos que han sufrido una fractura del tercio distal del MTr está estrechamente relacionada con la presencia o no de una desmitis del suspensor (Verschooten et al. 1984). Las fracturas del tercio medio de los MTr tratadas mediante la amputación quirúrgica suelen presentar un buen pronóstico.

Las fracturas que afectan al tercio proximal van a tener un pronóstico más reservado para una vuelta óptima a una función atlética a excepción de aquellas que afectan al MT4. Cuando no se usa ningún método de fijación interna, la propia inestabilidad del MTR puede dar lugar a un desplazamiento del hueso restante, reacción del periostio en el sitio de ostectomía y/o una cojera crónica (Peterson et al. 1987, Bowman et al. 1982). El pronóstico para aquellas fracturas cerradas y conminuta de los MTr suele ser bueno con o sin cirugía, al igual que para aquellas otras fracturas que son abiertas y conminuta si se realiza cirugía en ellas y si permanece más de un tercio proximal del MTr. Sin embargo, el pronóstico para las fracturas que son abiertas y conminuta del tercio más proximal del MTr suele ser más reservado para volver a una función atletica normal debido a la existencia de cojeras residuales.

La cirugia es imperativa en aquellos caballos en los que se presentan casos de secuestro, osteomielitis y/o artritis séptica. El tratamiento conservativo va a necesitar en la mayoría de ocasiones un mayor periodo de convalecencia y está sujeto a más complicaciones (Jackson et al. 2007).

Manufacturers» addresses

1 Siemens Tridoros 712, Siemens,
Aktiengesellschaft, Erlangen, Germany.
2 Pfizer Limited. Kent. UK.
3 Vetoquinol UK Ltd. Buckingham.
4 Abbott Laboratories Ltd. Kent. UK.
5 Intervet UK Ltd. Milton Keynes.UK.
6 CP-Pharma Handelsges. mbH, Burdgof.
7 Pfizer Ltd, Kent. UK.
8 Arnolds Veterinary Products Ltd. Shropshire. UK.
9 Bayer plc. KVP, Pharma und veterinary- Produkte, Kiel, Germany.
10 Norbrook Laboratories Limited. Newry.

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